Neuro Oncología
¿Qué es un tumor cerebral?
Un tumor cerebral es una masa o lesión difusa constituida por células anormales que se encuentran en el neuroeje. Algunos pueden estar sobre la superficie meníngea o nivel de la columna vertebral, incluyendo la medula espinal y las estructuras óseas. Suelen dividirse en lesiones primarias y secundarias, dependiendo si su origen deriva de las células primarias del cerebro o por migración a partir de tumores sólidos o hematológicos extracraneales (por ejemplo, las metástasis cerebrales). Algunos tumores cerebrales no son malignos como ocurre con la mayoría de los meningiomas (grado I), los astrocitomas pilóciticos o los ependimomas de bajo grado. En general, la mayoría de los tumores cerebrales primarios no suelen generar lesiones fuera del neuroeje; sin embargo, algunos tumores embrionarios o gliales de alto grado pueden hacerlo. La rapidez de crecimiento de los tumores cerebrales varía en gran medida según su biología y grado, localización y células de origen. Globalmente, los tumores cerebrales suelen clasificarse por su histología (evaluación por microscopia) en adición a múltiples biomarcadores moleculares que permiten caracterizar la sensibilidad a diversas intervenciones terapéuticas y el pronóstico.
Tipos de cáncer
• Astrocitoma
• Oligodendroglioma
• Glioma difuso
• Glioblastoma
• Glioma de la línea media
• Tumores/Carcinoma de plexo coroideo
• Craneofaringioma
• Ependimoma
• Meduloblastoma
• Meningioma
• Metástasis cerebral
• Neurinoma del acústico
• Pineoblastoma
• Tumores cerebrales pediátricos
• Tumores embrionarios
• Tumores pituitarios
• Tumores germinales
Los signos y síntomas de un tumor cerebral varían en gran medida y dependen del tamaño, la ubicación y la tasa de crecimiento. Entre los signos y síntomas generales que provocan los tumores cerebrales se encuentran los siguientes:
• Nueva aparición o cambio en el patrón del dolor de cabeza (cefalea)
• Dolor de cabeza que progresivamente se vuelve más frecuente e intenso
• Náusea o vómitos
• Problemas visuales (visión borrosa, doble o perdida de la visión periférica)
• Pérdida gradual de la sensibilidad o del movimiento en alguna extremidad
• Dificultad para mantener el equilibrio (marcha inestable)
• Compromiso del lenguaje (afasia)
• Letargo o somnolencia
• Confusión o desorientación
• Dificultad para tomar decisiones (compromiso cognitivo)
• Incapacidad para seguir órdenes
• Cambios en la personalidad o el comportamiento
• Convulsiones
• Problemas de audición
Factores de riesgo
• Edad: Los tumores cerebrales son más frecuentes en niños y adultos de edad avanzada, aunque personas de cualquier edad también pueden desarrollarlos.
• Sexo: En general, los hombres tienen una probabilidad mayor que las mujeres para desarrollar un tumor cerebral. Sin embargo, algunos tipos específicos de tumores cerebrales, como el meningioma, son más frecuentes en las mujeres de edad media.
• Exposiciones domésticas y laborales: La exposición a campos electromagnéticos, disolventes, pesticidas, productos derivados del petróleo, caucho o cloruro de vinilo puede aumentar el riesgo de desarrollar un tumor cerebral. Sin embargo, la evidencia es controvertida y el grado de exposición es difícilmente cuantificable.
• Antecedentes familiares: Alrededor del 5% de los tumores cerebrales pueden estar vinculados a afecciones o factores genéticos hereditarios, entre ellos síndrome de Li-Fraumeni, la neurofibromatosis tipo 1 y 2, el síndrome de carcinoma de células basales nevoides, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Turcot, y la enfermedad de von Hippel-Lindau. Algunos casos se pueden concentrar en “grupos” de tumores cerebrales dentro de algunas familias con gliomatosis asociadas a mutaciones en genes como POT1.
• Exposición a infecciones, virus y alérgenos: La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) aumenta el riesgo de linfoma primario del sistema nervioso central. El VEB es conocido por la mononucleosis infecciosa (enfermedad del beso). Otras investigaciones han encontrado niveles altos de citomegalovirus (CMV) en el tejido de algunos tumores cerebrales gliales de alto grado. Este hallazgo, podría estar relacionado con la tumorigenesis de la enfermedad; sin embargo, se requieren más estudios que permitan validar esta información para considerar el impacto sobre diversos desenlaces clínicos que permiten definir el pronóstico de la enfermedad. Cabe destacar que los estudios han demostrado que los pacientes con antecedentes de alergias o trastornos cutáneos tienen un menor riesgo de glioma.
• Campos electromagnéticos: La mayoría de los estudios que evalúan la función de los campos electromagnéticos, como la energía de líneas eléctricas o del uso de teléfonos móviles, no han logrado demostrar una relación directa y proporcional con el riesgo para desarrollar un tumor cerebral en adultos. Sin embargo, esta información depende del nivel de exposición y de la edad. El riesgo basal podría aumentar en la población pediátrica, entre aquellos con gliomas de bajo grado o meningiomas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda limitar el uso de los teléfonos celulares y promueve el uso de auriculares manos libres para adultos y niños.
• Raza y origen étnico: En los Estados Unidos, las personas de raza blanca tienen una probabilidad mayor de desarrollar gliomas. En oposición, esta misma población tiene un menor riesgo de presentar un meningioma. Además, las personas del norte de Europa tienen dos veces el riesgo de desarrollar un tumor cerebral que las personas de Japón.
• Radiación ionizante: Se ha demostrado que el tratamiento previo con radiación cerebral o en la cabeza aumenta el riesgo de generar un tumor cerebral.
• Lesiones traumáticas en la cabeza y convulsiones: Los traumatismos craneales graves se han estudiado durante un largo tiempo por su relación con los tumores cerebrales. Algunos estudios han demostrado una relación directa entre el traumatismo craneal y el meningioma, pero no con los gliomas. El antecedente de epilepsia o convulsiones no se asocia con el desarrollo de tumores cerebrales.
• Nitrosaminas: algunos estudios han demostrado que la exposición crónica a nitritos y nitratos pueden aumentar el riesgo. Sin embargo, es necesario realizar estudios complementarios para validar esta información.
Tumores cerebrales primarios
Existe un gran número de tumores cerebrales primarios, la mayoría definido por los hallazgos histológicos y moleculares. Algunos solo son tipificables por los hallazgos imaginológicos (resonancia cerebral) en ausencia de muestras patológicas que permitan su confirmación (gliomas del tallo cerebral). A continuación, se enumeran algunos de los tipos de tumores más relevantes en niños y adultos.
Gliomas
Como grupo, los gliomas son uno de los tipos más frecuentes de tumores cerebrales. Aunque el origen exacto de los gliomas todavía se desconoce, se cree que crecen de células gliales o células precursoras gliales localizadas en la región subventricular. Las células gliales son elementos de apoyo para las neuronas, la mayoría con funciones específicas. Los principales tipos de células de apoyo en el cerebro son los astrocitos, los oligodendrocitos y las células ependimarias. Los gliomas pueden dividirse en astrocitomas, oligodendrogliomas o ependimomas. A los gliomas se les asigna un grado, que es un indicador asociado a la agresividad biológica de la enfermedad. El grado más alto suele ser más agresivo y propenso a crecer rápidamente. Sin embargo, en la actualidad la caracterización de los gliomas depende en buena proporción de la evaluación molecular, que difiere entre las lesiones de bajo y alto grado.
Astrocitoma
El astrocitoma es el tipo más frecuente de glioma. Las células astrocitarias tienen el mismo aspecto que las células gliales llamadas astrocitos que se encuentran en el encéfalo o en el cerebelo. El astrocitoma en niños es más frecuente que en los adultos y se puede dividir en cuatro grados, desde el I (tumores pilóciticos) hasta el IV (glioblastoma). El astrocitoma difuso grado II (bajo grado) es un tumor de crecimiento lento que se puede diseminar a través de la sustancia blanca y transformar en una lesión de mayor gradación. El astrocitoma grado III o anaplásico es un tumor agresivo que puede crecer rápidamente afectando las estructuras funcionales más importantes del sistema nervioso central. De forma similar, el glioblastoma (glioma grado IV) es una lesión agresiva con respuesta temporal a la quimio y radioterapia que requiere tratamiento multimodal en instituciones con experiencia.
Oligodendroglioma
El oligodendroglioma es un tumor cuyas células tienen el mismo aspecto que las células gliales llamadas oligodendrocitos. Estas células son responsables de producir mielina. La mielina rodea los nervios y es rica en proteínas y sustancias grasas llamadas lípidos. Se subclasifican en tumores de bajo grado y anaplásico, y se asocia con un mejor pronóstico.
Ependimoma
El ependimoma comienza normalmente en los conductos del cerebro donde se genera y almacena el líquido cefalorraquídeo. En adultos, se producen con más frecuencia en la columna vertebral lumbar y también pueden ser del subtipo mixopapilar (bajo grado). En la población pediátrica suelen estar localizados en el cerebro, afectan normalmente los ventrículos y requieren diversas intervenciones terapéuticas dada su agresividad biológica.
Otros tumores
Los tumores no gliales incluyen aquellos originados en las meninges y a nivel embrionario.
Meningioma
El meningioma es el tumor cerebral primario más frecuente. Inicia en las meninges y la mayoría de las veces suelen ser de bajo grado (benignos). Esta enfermedad puede generar síntomas neurológicos relacionados con su localización debido a la compresión del tejido cerebral adyacente. Alrededor de la décima parte de los pacientes tienen lesiones de alto grado (grados II y III) con potencial de recurrencia y migración intra y extracraneal. Los tumores más agresivos requieren tratamiento quirúrgico, radioterapia, y en algunas ocasiones, tratamiento sistémico con terapia blanco-dirigida, análogos de la somatostatina, antiangiogénicos o inmunoterapia.
Tumores de la glándula pineal y la glándula pituitaria
Son tumores originados en la glándula pineal y pituitaria, la mayoría con un comportamiento indolente susceptible de manejo quirúrgico y/o con radioterapia.
Linfoma primario del sistema nervioso central
Esta es una rara forma de linfoma que compromete normalmente la sustancia blanca profunda y la región paraventricular. Suele ser agresivo y requiere tratamiento sistémico y radioterapia.
Meduloblastoma
El meduloblastoma es un tipo frecuente de tumor embrionario de alto grado que se origina normalmente en el cerebelo. Suele ser más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, puede extenderse a lo largo del neuroeje y requiere manejo quirúrgico, con quimioterapia y radioterapia.
Craneofaringioma
El craneofaringioma es un tumor benigno que comienza en la glándula pituitaria y suele tener un efecto lesivo a nivel local con afectación metabólica y visual.
Schwannoma
El schwannoma es un tumor raro que comienza en la vaina o revestimiento de los nervios. A menudo, puede ocurrir en el nervio vestibular (octavo par) encargado de la audición y del equilibrio. Es un tumor usualmente benigno y se relaciona frecuentemente con el antecedente de neurofibromatosis tipo 2.